学龄儿童ADHD临床实践指南
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会
AAP ADHD小组委员会的组成
美国儿科学会（AAP）质量改善委员会负责人员的挑选，成立一个不同领域专家组成的注意力缺陷多动障碍（ADHD）小组委员会。
其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学、心理学、儿童精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病和儿科临床领域的专家。
ADHD诊疗指南提出的工作基础
ADHD小组委员会在2年内进行多次一起讨论，回顾目前关于ADHD诊疗的基本文献（通过检索medline，psyc-INFP数据库、查找综述文章列出的参考文献、评定量表手册以及小组委员会认可的文章，完成文献搜集工作，选择范围仅包括1980-1997年以英文发表的文献，研究对象限于6-12岁的儿童。），并设计一系列问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率、合并疾病发病率和几种诊断方法和技术的应用进行循证医学研究。在其研究结果的基础上形成本指南。
指南中提出的建议都是以最佳数据为基础的。小组委员会对建议所根据的质量和推荐的程度进行评级。
质量证据的分级为三等：好、中、差。
建议推荐的程度也为三等：强烈推荐：有优质科学证据、或专家高度共识较强推荐：较好质量的证据、或专家共识一般推荐：更低质量的证据、或专家共识
临床诊疗指南第一部分：
儿童ADHD的诊断与评价
美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000：105（5）；1158-70注意缺陷多动障碍（ADHD）
ADHD 的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。于儿童期发病，但青春期（40%-70%）和成人期（30%-50）后仍可表现出相应症状。
是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一，可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差；与家庭成员和同龄儿童关系紧张及缺少自尊。
危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群。
儿童ADHD的诊断与评价
推荐1：6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、学习成绩较差或行为异常，则医生应该考虑进行ADHD评价。
证据等级：好； 推荐强度：强烈推荐
全科医生对儿童的评价包括：标准病史和体格检查；神经检查；家庭评价（通过交谈或使用ADHD特异性量表）；学校评价（使用教师用ADHD特异性量表）。
在临床诊室需注意：
缺乏家庭和学校环境压力干扰的临床诊室，患儿的症状可能并不明显。
一些问题有助于强化对ADHD的重视，并作为筛查的手段。
您的孩子在学校表现怎么样？
您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？
您的孩子在学校快乐吗？
您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为感到担忧吗？
您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗？
ADHD诊断标准
A 1或2
1）6项（或更多）以下注意力缺陷症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步
经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意。
完成任务或玩耍时常常难以维持注意力。
与人交流时常常难以倾听。
常常难以组织任务或活动。
常常逃避、不喜欢或不愿从事需长时间集中精神才能完成的事情（如学校或家庭作业）。
常常在完成任务或活动时丢三落西。
常常很容易被外来刺激分散精力。
日常活动中常常健忘。
2、6项（或更多）以多动-冲动症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步。
多动
在座位上常常手脚多动。
在课常或其他要求保持坐位的场合常常离开座位。
常常在不适当的场合四处跑动或攀爬。
常常非常忙碌。
常常言语过多。
冲动
常常在问完问题之前即抢先作出未经思考的回答。
常常难以等待按顺序做事情。
常常干扰或强迫他人。
7岁前即产生某些影响功能的多动-冲动或注意力缺陷症状。
某些症状至少在两种环境中出现。
必须有明确的证确可以证明对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。
出现不仅仅见于广泛的发育障碍、精神分裂或其他精神疾病的症状，且不被另一种精神疾病更好的解释。
推荐2：对儿童ADHD的诊断要求满足DSM-IV标准
证据等级：好；推荐强度：强烈推荐
DSM-IV标准定义了ADHD的3个亚型
注意力缺陷为主型ADHD（ADHD/I，满足9项注意力缺陷型行为中的至少6项）
多动-冲动为主型ADHD（ADHD/HI，满足9项多动-冲动型行为中至少6项）
混合型ADHD（ADHD/C，9项注意力缺陷型及多动-冲动型行为中均至少满足6项）
满足ADHD行为症状诊断标准但证实没有功能缺陷的儿童不符合ADHD诊断
患者7岁之前即产生多动-冲动或注意缺陷症状。
ADHD的某些症状应该在两个或更多环境中（如家庭和学校）均有出现，且持续至少6个月。
必须有明确证据证明，相关行为对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。
除外广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症或人格障碍）。
当遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题时…
老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题。
全科医师诊断和统计手册（DSM-PC）儿童和青少年分册为更常见的儿童行为问题提供了相关指导建议。
推荐3：对ADHD的评价要求有来自家长或监护人的直接证据，包括各种环境下ADHD的核心症状、发病年龄、症状持续时间和功能损害程度。
证据等级：好；推荐强度：强烈推荐
医生通过与家长交谈或采用家长ADHD特异性量表获得信息。
研究显示，在对ADHD儿童与年龄匹配的正常儿童进行鉴别时ADHD特异性调查问卷和量表的优势比大于3、0（灵敏度和特异性大于94%）可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD.
推荐3A、3B
推荐3A：当对儿童进行ADHD评价时，量表的使用应根据临床情况进行选择（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）
与ADHD特异性量表不同，非特异性综合问卷无法良好鉴别儿童是否有ADHD.
推荐3B：在诊断儿童ADHD时不推荐使用一般性量表，尽管其可能有其他方面的应用价值，（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）
为了对ADHD儿童与其他具有不同行为或学校问题的儿童进行鉴别，还需要对ADHD特异性和综合量表的儿科应用进行更多研究。
推荐4：评价ADHD要求有直接来自老师（或学校的其他职业人员）的证据。
证据等级：好；推荐强度：强烈推荐
医生通过与教师交谈或采用教师ADHD特异性量表获得信息。
研究显示：教师用ADHD特异性量表可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD（灵敏度和特异度大于94%）。
诊断儿童ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量表，这些宽泛的量表无法鉴别儿童是否有ADHD.
推荐5：评价儿童ADHD应该包括对共患病的评价。
证据等级：好；推荐强度：强烈推荐
接受ADHD评价的儿童常常伴随多种其他心理和发育疾病。1/3 ADHD儿童有至少1种合并疾病。
共患疾病 估计患病率的可信区间%
对立违抗障碍 27.2-43.8
品行障碍 12.8-41.3
焦虑症17.6-35.3
抑郁症11、2-26、6
学习困难 12.0-60.0
推荐6：其他诊断试验不适于常规用于ADHD的诊断。
证据等级：好；推荐强度：强烈推荐
其他诊断试验对确诊ADHD意义不大
定期对儿童进行高血铅水平监测对诊断ADHD没有意义
甲状腺水平异常与发生ADHD没有显著关系
目前文献不支持在诊断ADHD时常规应用脑电图检查
目前证据不支持在诊断ADHD时采用目前的任何连续操作检验
将来研究的领域
进一步研究DSM－IV分型的有效性
诊断过程
结论：指南强调：
1）利用DSM-IV标准诊断。
2）获取关于儿童在不止1个环境中的症状的重要性，尤其是学校。
3）对可能增加诊断或治疗难度的共患疾病的鉴别。
本指南进一步提供各种关于ADHD诊断试验的现有证据。
临床实践指南第二部分：
学龄期注意缺陷多动障碍儿童的治疗
美国儿科学会
注意缺陷多动障碍小组委员会
American Academy of Pediatrics . pediatrics 2001；108（4）1033-44
建议1：基层医生应该认识到ADHD是一个慢性疾病，并制定一个相应的治疗计划。
证据等级：好；推荐等级：强烈推荐
和其他慢性病一样，ADHD的治疗需要形成一套专门针对患儿的治疗方案，包括治疗方法、治疗目标、监测手段和随访。
接受教育能力
症状控制 长期治疗社会能力 持续控制 功能恢复
恢复良好的家庭功能
建议2：主管医生、家长和患儿与学校老师合作，应该明确一个恰当的治疗目标以指导治疗。
证据等级：好；推荐等级：强烈推荐
治疗的首要目标应该是最大程度改善患儿机能。
改善与家长、兄弟姐妹、老师和小伙伴间的关系。
减少破坏性行为。
提高学习成绩，尤其是工作量、效率、完成程度和准确性。
增加自我照顾或家庭作业的独立性。
改善自尊。
提高生活安全性，如过街或骑自行车等。
治疗目标应该与患儿表现出的主要症状和这些症状引起的特异损害相符。确定治疗目标的过程需要家长、儿童和老师，适当时还包括其它相关人员共同参与。
建议3：临床医生应该推荐恰当的兴奋剂药物（证据等级：好）和/或行为治疗（证据等级：中）来改善ADHD患儿的目标预后（推荐等级：强烈推荐）。
对于大多数儿童，用兴奋剂治疗ADHD的主要症状是非常有效的。在不少病例观察到兴奋剂改善患儿遵守规则的能力并降低情绪的过度反应性，从而改善与小伙伴和家长的关系。
对于许多ADHD并存共患病的儿童，根据其具有的共存疾病、特定的目标预后和家庭环境等，可采用行为治疗作为主要治疗或辅助治疗手段。
兴奋剂治疗
目前可用的兴奋剂（一线治疗药物）
哌甲酯（短效、中效、长效-专注达）
苯丙胺（短效、中效、长效）
非兴奋剂抗抑郁药（抗ADHD的二线药物）超出了本指南范畴
三环类：丙米嗪、去甲丙米嗪、安非它酮
还有 可乐定超出了本指南范畴。
兴奋剂治疗
兴奋剂的剂量通常与体重没有太大相关性。临床医生应该从低剂量开始使用，之后逐渐调整剂量，因为兴奋剂的剂量-效应关系有明显的个体差异。
兴奋剂通常被认为是安全的，禁忌症极少。副作用多在治疗早期出现，且往往是轻微、短暂的。最常见的副作用是食欲不振、胃痛/头痛、入睡延迟、神经过敏或社会退缩。通过调整剂量或给药方案大多数都可以得以改善。
兴奋剂治疗时大约15-30%的儿童出现运动性抽动，多呈一过性。此外，约一半Tourette综合征患儿有ADHD.药物对抽动的效应是不可预知的。在用药治疗ADHD前或治疗过程中有抽动并不绝对是使用兴奋剂的禁忌症。
根据临床医生手册和药物说明书，哌甲酯禁用于癫痫儿童。然而，哌甲酯应用研究显示，若适当给予抗惊厥药物，并不会增加癫痫发生频率或严重程度。
行为治疗
行为治疗的目的：通过改变自然和社会环境来改变行为。
行为治疗通常由经过训练的家长和老师通过改善行为的特殊技巧来执行。
包括在表现出期待的行为时给予奖励（如正性强化）或没有达到目标时承担后果（如惩罚）。
反复实施奖励和惩罚可逐渐使行为得以塑造。
行为治疗不同于心理干预。
给予家长进行行为疗法培训和实行课堂行为干预能很好的改变ADHD患儿的行为。
多种研究均证实了行为治疗对儿童ADHD的有效性。
然而，行为治疗被证实只在实施和维持期有效。
许多专题研究显示行为治疗与药物治疗联合是有效的。
建议4：若为ADHD患儿选择的治疗方案没有达到治疗目标，临床医生应评价初始诊断是否正确、所用的治疗方法是否都恰当、治疗方案的依从性如何、是否有合并疾病等（证据等级：差；推荐等级：强烈推荐）
大多数学龄期ADHD儿童对治疗方案（包括兴奋剂治疗和/或行为/环境干预）都会有反应。
ADHD患儿常伴发其它疾病，尤其是对立/行为障碍、焦虑、抑郁和学习障碍导致治疗的复杂化。
下面情况可视为治疗失败
在没有副作用的最大剂量，仍然对2或3种兴奋剂缺乏反应或任何剂量都不能忍受的副作用；行为治疗或联合治疗不能控制患儿行为；合并疾病干扰。在这些情形下，应该请教精通儿童行为干预的精神卫生专家。
建议5：临床医生应该对ADHD患儿定期进行有计划的随访。
证据等级：差；推荐等级：强烈推荐
慢性疾病治疗依从性的研究，强调了确定患者及其家庭的目标和共同设计一个针对这些目标的治疗计划的重要性。
定期通过门诊、书面报告和通电话获得关于目标行为、教育成果、药物副作用的信息监测的频率取决于机能障碍的程度、并发症和依从性。一旦患儿病情稳定，可每隔3-6个月进行诊室访谈以评价学习和行为。如果某一随访评价显示目标结果降低，医生必须首先确定家庭是否坚持了治疗计划
未来研究方向
儿童的针对性治疗及其效果
特异性治疗（准确的兴奋剂和具体的行为治疗方式）的医生初始选择尚属未知领域共存疾病，包括焦虑、抑郁、对立违抗性障碍、品行障碍和学习障碍。
扩展治疗选择
目前的2种治疗方法（兴奋剂治疗和行为治疗）减轻了ADHD的症状和功能性后果，但仅在它们实施时有效。还需要持续时间更长或治疗效果更好的治疗方法。
远期疗效
对于此慢性疾病，有效性和安全性研究必须从现在的几周或几个月调整到几年。对ADHD主要症状、共存疾病、功能结果进行的远期疗效研究在设计上必须是前瞻性的。
服务提供
在现实生活中（即在诊所和课堂）为ADHD治疗提供良好的服务。
流行病学和病因学
结论：
本临床实践指南对初级医疗条件下学龄儿童ADHD的治疗提出了建议。
指南强调：
1）要考虑到ADHD是一个慢性疾病；
2）关于目标症状的明确讨论；
3）兴奋剂和行为疗法的使用；
4）对治疗效果和治疗失败进行密切监视。
此外，指南为以儿科诊室为基础的ADHD治疗提供了建议。这将有助于基层医生治疗此常见儿童疾病。
